×××工商行政管理局经济合同仲裁委员会：

    我单位与＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿经济合同发生纠纷，涉及（标的）＿＿＿，根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》第24条的规定，特请你会采取＿＿＿保全措施。如果因采取保全措施造成财产损失，由我单位承担责任。

    申请人：

    法定代表人：　

    代理人：

一九 年 月 日（印章）

颁布单位：国家工商管理局
　　
颁布日期：1986