反诉请求：　　（写明请求的具体内容）

　　事实和理由：　　（写明具体的时间、地点、经过、见证人等）
　
　证据和证据来源（如有证人，应当写明证人姓名和住址）

　　此致

×××人民法院

附：本反诉书副本　　份
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　具状人：×××（签字或者盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×年×月×日

说明
　　
反诉是被告人的一项诉讼权利，是指向本诉的原告提出的一种独立的反请求，因此，具有起诉的性质。反诉书就是为反诉而使用的法律文书。起草反诉书要注意的问题有：①反诉要以本诉为前提，针对本诉提出相反的独立的诉讼请求，目旨在抵销本诉，而且只能在一审判决前作出；②反诉的诉讼请求与本诉是基于同事实或者同一法律关系；③反诉应当向本诉人民法院提出。